Nimi:

Sähköposti:

Puhelinnumero:

Tilinomistaja, jonka tililtä verkko-osto on veloitettu:

Tilinumero (IBAN-muodossa), jolle palautus maksetaan:

Tilinumeron BIC-koodi:

Ostotapahtuman päivämäärä:

Oston kohde (esim. leiri, kurssi, tuote):

Palautettava summa:

Tilausnumero (#neljä numeroa):

Liikuntakeskus Pajulahti täyttää

Varausnumero:

Käsittelijä:

Päätös: